北京大学第一医院生殖中心 李昕 薛晴

   27岁的小马结婚快两年了，一直没有怀孕，遂来医院寻求辅助生殖技术的帮助。检查发现，小马的丈夫是重度精子异常的患者（严重少弱精）。小马接受超声检查也发现，她的子宫肌层和常人相比明显“圆润饱满”，尤其是子宫前壁的子宫腺肌瘤直径5厘米；子宫后壁还有一个较小的子宫肌瘤。小马从来月经起，痛经就非常明显，而且一年比一年严重，需要口服止痛药才能挺过每个月的月经期。结合小马的超声检查和她的症状，小马被诊断为子宫腺肌病。经确诊，夫妻双方需要接受“二代试管婴儿技术”。

   在评估完月经第3天的激素和超声结果后，小马接受了降调节方案治疗。具体方法是取出成熟卵子、形成胚胎后，注射GnRH-a（促性腺激素释放激素激动剂）进行“缩瘤”（即缩小子宫腺肌瘤）治疗。小马接受了两次冷冻胚胎移植，仍没有怀孕，并且子宫前壁的腺肌瘤逐渐增大成直径9厘米的大腺肌瘤，同时子宫肌壁还可以看到若干个大小不等的子宫肌瘤。小马的子宫如孕5个月大小，子宫底部达到肚脐水平。由于药物干预子宫腺肌瘤失败，医生建议小马手术治疗。小马术前接受GnRH-a注射5针缩小腺肌瘤后，进行了腹腔镜的微创手术，术中成功挖除子宫前壁7厘米的腺肌瘤，同时剔除子宫前壁肌层直径0.5厘米～3厘米的肌瘤3枚、子宫后壁直径5厘米的肌瘤1枚。术后再次注射GnRH-a，半年后移植解冻胚胎，顺利双胎妊娠，于孕34+1周剖宫产分娩一对龙凤胎。

   痛经加重要小心子宫腺肌病

   子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，会造成严重的痛经、月经量增多及不孕，好发于生育年龄的女性，给许多年轻女性带来无尽的困扰。通俗来讲，该病就是子宫内膜组织从宫腔跑到子宫肌层中引起的一系列病症。

   子宫腺肌病和子宫内膜异位症又有什么区别呢？正常情况下，子宫内膜应该待在子宫宫腔中，但是有些子宫内膜比较“叛逆”，总喜欢往外面跑一跑，腿脚利索的跑得远，到了盆腔、腹腔、卵巢或者更远的地方，就形成了子宫内膜异位症病灶；腿脚短的就宅在家里，喜欢往自己家墙壁里面钻，也就是往子宫肌层里钻洞，赖在子宫肌层中，形成子宫腺肌病。

   钻入子宫肌层的子宫内膜组织是有活性的，会随着月经周期进行增生、出血。这样每来一次月经，子宫肌层里面的内膜组织就会增生一次，但它却没有办法像月经一样排出体外，只能蜗居在肌层的间隙中，慢慢地，子宫就像吹起的气球一样，被撑得越来越胖，越来越浑圆。

   子宫腺肌病有哪些危害呢？子宫肌层的子宫内膜异位病灶随着月经，周期性的充血、水肿、出血，这些血被子宫肌层包裹，子宫不断被撑胖的过程中，会发生痉挛性收缩而发生痛经，约2/3的患者会出现痛经，并且逐渐加重。另一个常见的问题就是月经量增多、经期变长，月经前后可能会出现点滴的出血，甚至有些女性常因月经出血量大导致贫血。

   不孕者可以试试辅助生殖技术

   子宫腺肌病患者因为子宫腔形态改变，怀孕的机会要比正常育龄期女性低。不仅如此，子宫腺肌病患者怀孕后出现流产、早产，以及孕期发生胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘的风险也要比普通的孕妇高很多。

   那么，子宫腺肌病患者就没有生育的可能了吗？答案自然是否定的。很多子宫腺肌病患者可以在辅助生殖医生的帮助下成功妊娠。目前辅助生殖技术是有效改善子宫腺肌病合并不孕患者怀孕结局的首选治疗方式。但是辅助生殖技术的种类繁多，有促排卵指导同房治疗、人工授精以及试管婴儿技术。并非患子宫腺肌病的不孕女性均需接受辅助生殖技术。这是因为每位患者都有自己的特点，所接受辅助生殖技术的治疗方法也不尽相同。通常需要结合子宫腺肌病患者年龄、不孕的时间、子宫腺肌病的严重程度、输卵管的通畅性及配偶精液情况等因素综合考虑。

   一般来讲，年轻（≤35岁）、卵巢功能良好、子宫腺肌病症状轻微、至少一侧输卵管通畅并且男方精液基本正常的患者，可以考虑GnRHa治疗1～3个周期后尝试自然试孕或促排卵或接受人工授精。GnRH-a可以引起可逆性的闭经，对于缩小腺肌瘤及子宫的体积，疗效肯定。推荐子宫腺肌病患者接受促排卵治疗后，将所有胚胎进行冷冻，再应用GnRH-a缩小子宫体积、改善宫腔形态后进行冷冻胚胎移植。一些巨大的子宫腺肌瘤对GnRH-a的反应并不理想，对于药物治疗无效或者反复移植胚胎仍不能怀孕的子宫腺肌病患者，可以进行子宫腺肌病病灶切除手术后，再联合GnRH-a药物治疗后进行胚胎移植。